Radu Țincu, medic primar ATI la Spitalul Floreasca, despre intubația și ventilația paciențiilor diagnosticați cu noul coronavirus

Coronavirsul reprezinta o provocare pentru sistemele de sănătate din ȋntreaga lume. Dincolo de criza sanitară pe care acest virus a determinat-o la nivel global, există o serie de provocări științifice, avȃnd ȋn vedere că pentru lumea medicală Sars-Cov-2 reprezintă o noutate. Medicina actuală este bazată pe conceptul fundamentării pe dovezi științifice. Am trecut de mult timp de la medicina observațională, ȋn care simpla experiență era suficientă, la medicina documentată științific, in care sunt necesare studii amănunțite pentru a putea trage anumite concluzii valide. Ȋn pandemia de Covid-19 am demarat de la un punct zero in care nu știam mai nimic despre acest virus.

Intubația și ventilația paciențiilor diagnosticați cu noul coronavirus

Tocmai de aceea, dacă analizăm dinamica informațiilor din ultimele luni putem oberva faptul că această informație medicală s-a schimbat foarte mult ȋn lumina evoluției cercetării medicale care a vizat acest nou virus. Protocoalele de diagnostic și tratament s-au ȋmbunătățit continuu. Cu siguranță toate aceste date se vor modifică și ȋn viitor. Un element important l-a reprezentat intubația și ventilația paciențiilor diagnosticați cu noul coronavirus. La ȋnceputul pandemiei lumea medicală a pus un accent exclusiv asupra afectării pulmonare pe care virusul o produce. Raportȃndu-se la această afectare strict pulmonară, s-a luat ȋn calcul o complicație cunoscută numită sindrom de detresă respiratorie acută. Un sindrom inflamator pulmonar determinat de o injurie directă sau indirectă a plămȃnului.

Eliberarea de citokine proinflamatorii determină un răspuns inflamator local și sistemic care ar explica evoluția nefastă a unor pacienți diagnosticați cu Sars-Cov-2. Mergȃnd pe această teorie, principală preocupare a medicilor a fost să asigure pacientului un nivel de oxigenare optim, care să compenseze afectarea pulmonară. Acest deziderat se poate obține prin ventilație mecanică, adică prin conectarea pacientului la un aparat de ventilație, capabil să ȋi ofere pacientului oxigen.

Studiile care au tras un semnal de alarmăpentru lumea medicală

După o perioadă de timp au fost raportate cȃteva studii, de mici dimensiuni, care au atras atenția asupra faptului că pacienții ventilați mecanic au ȋnregistrat rate de mortalitate mai ridicate, comparativ cu cei neintubați. A fost un semnal de alarmă pentru lumea medicală. Este foarte adevarat că pacienții ventilați mecanic au avut o rata de mortalitate mai ridicată, ȋnsă, consider că trebuie să privim cu obiectivitate și profunzime aceste date raportate.

Ȋn primul rȃnd un pacient care necesită ventilație mecanică se află ȋntr-o stare atȃt de gravă, ȋncȃt necesită suplinirea unei funcții vitale, cum este respirația. Este important de realizat o corelație de cauzalitate directă ȋntre ventilație mecanică și mortalitate. Este foarte posibil ca această mortalitate să nu fie generată de ventilația mecanică ȋn sine, ci de gravitatea pacientului care a necesitat o astfel de manevră.

Ȋn ultimele zile au aparut cercetători care au susținut că noul coronavirus nu afectează doar plămȃnul, așa cum s-a crezut inițial, fiind vorba despre o afectare multisistemică. Sunt studii care atestă faptul că virusul determină o serie de modificări ale coagulării sȃngelui, capabile să genereze formarea de mici cheaguri de sȃnge la nivelul vaselor pulmonare. Ca să ȋnțelegem și mai bine modul ȋn care se realizează respirația, trebuie să privim plămȃnul ca un filtru prin care trece oxigenul din aer. Ca oxigenul să poată trece este nevoie ca aleveolele pulmonare să fie functionale. Ȋn cazul sindromului de detresă respiratorie acută, alveolele sunt supuse inflamației, fiind pline de lichid inflamator care blochează trecerea oxigenului.

Dincolo de alveolele pulmonare se găsesc vasele de sȃnge care trebuie să capteze oxigenul trecut prin alveole. Ȋn momentul ȋn care aceste vase nu mai sunt funcționale, fiind blocate de cheaguri de sȃnge, atunci preluarea oxigenului devine imposibilă. Pentru a putea avea o oxigenare normal este necesar să există un raport ȋntre ventilație, adică primirea de oxigen, și perfuzie, adică primirea de sȃnge. Ȋn cazul infecției Covid-19 se pare ca ambele sunt afectate. Ȋn acest mod, atȃt trecerea oxigenului prin alveole este ȋngreunată de prezența lichidului alveolar, cȃt și preluarea oxigenului de către vasele de sȃnge este obstrucționată prin prezența cheagurilor la nivel pulmonar. Mergȃnd pe acest scenariu al afectării vasculare pulmonare, ȋnțelegem de ce ȋn multe cazuri raportate, ventilația mecanică nu a putut rezolva problema oxigenării. Este de la sine ȋnțeles, faptul că, degeabă se crește procentul de oxigen ȋn alveole, dacă nu există posibilitatea ca acesta să fie preluat ȋn sȃnge și transportat ȋn organism. Ȋn prezent, sub lumina acestor noi descoperiri, modul ȋn care privim pacientul Covid-19 s-a schimbat, punȃndu-se accentul, atȃt pe livrarea de oxigen prin ventilație, dar și pentru prevenirea formării acestor cheaguri la nivelul vaselor de sȃnge.

Există mai multe direcții de cercetare pentru stoparea acestei pandemii

Ȋn prezent, la nivel mondial, există mai multe direcții de cercetare pentru stoparea acestei pandemii. Ȋn primul rȃnd se dorește obținerea unui vaccin care să poate asigura imunizarea ȋn masă a populației. Ȋn al doilea rȃnd se caută noi molecule antivirale care să actioneze asupra noului coronavirus. Este esențial să obținem un tratament etiologic al acestei infecții virale. Aceste 2 deziderate se află, ȋncă, ȋn faza cercetărilor, avȃnd speranța ca pȃnă ȋn toamnă să se poate prezente formele finale ale acestor demersuri. Un al treilea element folosit ȋn tratamentul acestor pacienții, extrem de util pȃnă la găsirea unui vaccin sau a unui antiviral, ȋl reprezintă capacitatea de a reduce acest răspuns inflamator local și sistemic. Prin această reducere a furtunii de citokine se obține o ȋmbunătățire la nivel alveolar care să permită schimburile gazoase prin plămȃn. Există medicamente care pot modula acest răpuns inflamator exagerat și care sunt folosite ȋn prezent. Utilizarea moleculelor anticoagulante va menține permeabilitatea vascularizației pulmonare, permițȃnd ȋn acest fel ca oxigenul să poate fi preluat ȋn sȃngele pulmonar.

Sunt absolut convins că ȋn următoarele luni vor fi prezentate la nivel internațional studii mult mai complexe și complete cu privire la modul ȋn care acționează acest virus, iar lumea medicală ȋși va ȋmbunătății constant capacitatea de intervenție. Sunt de asemenea convins că mintea oamenilor de știință va gasi o soluție care să oprească această pandemie. Oamenii au invins de-a lungul timpului pandemiile veacurilor, neavȃnd la acel moment capacitatea științifică și tehnologică din prezent.

DoctorRadu Țincu, Medic primar ATI la Spitalul de UrgențăFloreasca